2020年兰州市医保扶贫政策25问（前三）

一、参保如何办?

1.为什么要参加城乡居民基本医疗保险?

(1)城乡居民基本医疗保险是个人和家庭防止因病返贫致贫的重要措施，只有参加基本医疗保险，住院医疗费用才能按照基本医保、大病保险和医疗救助政策进行报销，看病负担才能大幅减轻。

(2)基本医疗保险是国家为居民提供的社会保障之一，保险基金大部分由国家财政补贴，个人缴费不足三分之一，如2020年个人缴费250元，国家补助至少520元。只有参加城乡居民基本医疗保险，才能充分享受国家的好政策。

2.城乡居民基本医疗保险的参保范围是哪些?

(1)农村和城镇非从业居民(含中小学生、学龄前儿童);

(2)各类全日制普通大中专学生;

(3)办理了当地居住证的人员;

(4)国家和省市规定的其他人员。

3.城乡居民如何参加基本医疗保险?

(1)城乡居民首先在户籍所在地(居住证办理地)乡镇人民政府或社区，持身份证(居住证)或户口簿进行参保登记，再到税务部门委托的代征银行(农业银行、农信社等)的网点进行缴费，也可以通过手机APP、微信公众号等方式进行缴费。

(2)异地参保的，按照“在哪参保、在哪缴费”的原则，到居住地登记缴费。

4.城乡居民参保后什么时间享受基本医疗保险待遇?

原则上应当在上一年度年底前缴纳下一年度参保费用。缴费后，次年1月1日至12月31日期间发生的医疗费用可按规定进行报销。

5.新生儿如何参保?

当年出生的新生儿，监护人应自出生之日起90天之内办理参保登记并缴纳医保费用，按政策规定享受医保报销待遇。

6.建档立卡贫困人口在参保缴费方面享受哪些资助政策?

(1)对城乡特困供养人员(含孤儿)、农村一类低保对象、城市低保全额保障对象，参加基本医疗保险的个人缴费部分，由国家全额资助、全部代缴。

(2)对建档立卡贫困人口、农村二三四类低保对象、城市低保差额保障对象，参加基本医疗保险的个人缴费部分，国家按照每人不低于50元的标准给予定额资助。

二、有病怎么看?

7.是不是在任何医院看病都可以报销?

不是。只有在各地区医保定点医疗机构就诊才可以报销。我省各级定点医疗机构可以通过各地医保经办服务大厅，各地医保局网站、微信公众号等进行查询。

8.城乡居民参保人员应该如何就诊?

(1)城乡居民参保人员根据病情应首选到所在地村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、县级医院就诊。

(2)因病情需转诊到上级医院治疗的，应按卫生健康部门分级诊疗规定办理转诊手续。级别越高的医院，报销比例越低。

(3)没有办理转诊手续，直接到上级医院或省外就医的，将会降低报销比例。

9.如何按政策异地就医?

(1)城乡居民因异地长期生活居住、务工就业创业、上学、异地转诊等原因，需要到本市州以外或外省住院治疗的，应在参保地县区医保局办理异地就医备案手续，备案后可持社保卡到异地就医，出院时凭社保卡直接结算，只需缴纳个人自付部分。

(2)未备案而自行到外地就医的，不享受异地就医直接结算政策，需持住院手续及票据到参保地县区医保局，按当地规定办理报销手续。

10.能否在异地药店和医院门诊刷卡直接结算?

目前，由于我省各地区医保门诊结算信息系统还未实现全省和全国的互联互通，在异地的药店购药和医院门诊还不能实现刷卡直接结算。

三、费用报多少?

11.建档立卡贫困人口住院享受哪些医保倾斜照顾政策?

(1)建档立卡贫困人口住院发生的政策范围内医疗费用，基本医保报销比例比普通居民高5个百分点。

(2)经基本医保报销后，个人自付超过2500元以上的部分，大病保险按照65%-85%的比例再次给予报销，与普通居民相比，起付线低2500元，报销比例高5个百分点。

(3)对于城乡特困供养人员(含孤儿)、城乡低保对象、建档立卡贫困人口经基本医保、大病保险报销后剩余的个人自付部分，按照不低于70%的比例给予医疗救助。

12.贫困人口可以享受重特大疾病医疗救助的53种病种是哪些?

序号	重特大疾病名称
1	急性早幼粒白血病
	儿童低危急性淋巴细胞白血病
	儿童中高危急性淋巴细胞白血病
2	儿童单纯性先天性心脏病
2	儿童复杂性先天性心脏病
3	中重度传导性神经性耳聋（视觉植入，听力重建）
4	乳腺肿瘤（四级手术）包括普通放、化疗
5	宫颈肿瘤（四级手术）包括普通放、化疗
6	重性精神病（神经分裂症、躁狂症、焦虑症、抑郁症、强迫症、创伤后应急障碍、脑器质性精神障碍、精神发育迟滞）
7	血友病
8	慢性粒细胞白血病
9	肺部肿瘤（四级手术）包括普通放、化疗
10	食道肿瘤（四级手术）包括普通放、化疗
11	胃部肿瘤（四级手术）包括普通放、化疗
12	急性心肌梗速(介入）
13	脑梗死
13	脑出血
14	结肠肿瘤(四级手术)包括普通放、化疗
15	直肠肿瘤(四级手术)包括普通放、化疗
16	儿童脑瘫
17	肝肿瘤(器官移植除外)（四级手术)包括普通放、化疗
18	胰腺肿瘤(四级手术)包括普通放、化疗
19	恶性淋巴瘤包括普通放、化疗
20	胆囊恶性肿瘤(四级手术)包括普通放、化疗
20	胆管恶性肿瘤(四级手术)包括普通放、化疗
21	多器官功能障碍综合征(MODS)
22	肝硬化(失代偿期)
23	急性重症胰腺炎
24	甲状脉肿瘤(四级手术)包括普通放、化疗
25	卵巢恶性肿瘤(四级手术)包括普通放、化疗
26	脑肿瘤(四级手术)包括普通放、化疗
27	前列腺肿瘤(四级手术)包括普通放、化疗
28	骨与软组织恶性肿瘤(四级手术)包括普通放、化疗
29	子宫内膜恶性肿瘤(四级手术)包括普通放、化疗
30	先天性心脏病(成人）(四级手术)
31	膀胱肿瘤(四级手术)包括普通放、化疗
32	主动脉夹层和主动脉瘤(介入)
	单侧下肢动脉硬化闭塞症(介入)
	下肢静脉血栓形成和/或合并肺栓塞(介入)
33	极低出生体重儿
34	超极低出生体重儿
35	重症肺炎
36	休克
37	儿童哮喘持续状态
38	妊娠期高血压疾病(子痫前期重度)
39	产后出血(介入手术)
40	胎盘植
40	完全性前置胎盘
41	急性肾功能衰竭
41	慢性肾功能衰竭
42	艾滋病机会性感染(感染性发热;单纯疱疹、带状疱疹;感染性腹泻;口腔/食道念珠菌病;结核病;播散性非结核分枝杆菌病;败血症;细菌性肺炎;肺孢子虫肺炎:马尔尼菲青霉菌感染;巨细胞病毒性视网膜炎;脑弓形虫病；隐球菌性脑膜炎）
43	肾脏肿瘤(四级手术)包括普通放、化疗
44	妊娠期血小板减少症
45	人工关节置换术(单例)
46	病毒性脑炎(重症)
47	化脓性脑膜炎(重症)
48	耳鼻咽喉及头颈部恶性肿瘤(四级手术)包括普通放、化疗
49	肾上腺肿瘤(四级手术)包括普通放、化疗
50	新生儿先天性消化道畸形
51	慢性肾衰透析(门诊透析参照住院救助标准实行医后救助
52	器官移植抗排异(门诊救助参照住院救助标准实行医后救助）
53	结核性脑膜炎

13.什么是政策范围内医疗费用?

《甘肃省基本医疗保险药品目录》《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》《甘肃省医疗服务设施目录》三个目录中，以下三类费用为政策范围内医疗费用，基本医保按政策标准给予报销。其它医疗费用不予报销。

(1)“甲类目录”的费用;

(2)“乙类目录”费用的90%;

(3)部分药品、医用材料、诊疗项目、医疗服务设施(床位费)符合相关规定支付标准的费用。

14.不能享受医保报销政策的情形有哪些?

(1)非定点医疗机构就医以及非定点零售药店购药;

(2)自杀、自残的(精神病除外);

(3)斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的;

(4)工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的;

(5)出国出境就医的;

(6)各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育(孕)症、性功能障碍等治疗的;

(7)按有关规定不予补偿的其他情形。

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